АНКЕТА РЕГИСТРАЦИИ / Distributor Agreement

PIETEIKUMA ANKETA

Новое Дистрибьюторское Соглашение
Santegra New Distributor Agreement

.

Vārds / Имя


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Uzvārds / Фамилия


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Personas kods / Персональный код


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Iela / Улица

 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pilsēta / Город

 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pasta indekss / Почтовый индекс

 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Valsts / Страна

 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telefons / Мобильный телефон

 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

E-pasts / E-mail

 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Medicīniskā izglītība [ ja ir ]
Медицинской образование [ если есть ]

 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pēc rekomendācijas [ vārds, uzvārds / Intenetā / cits ]
По рекомендации [ имя, фамилия / узнали в интернете / другое ]


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------